PROFILO DI RISCHIO NEL COMPARTO OSPEDALI, REPARTI MATERNITA' (AREA MATERNO - INFANTILE)

FLOW-CHART













2. DOCUMENTO DI COMPARTO


L'attività sanitaria all'interno delle unità operative ospedaliere materno infantili viene svolta con la finalità di garantire assistenza alle donne in gravidanza, alle partorienti e ai neonati. Vengono trattati i casi ad evoluzione fisiologica e quelli con complicanze; si svolgono attività di diagnosi, cura e prevenzione delle malattie e delle disfunzioni dell'apparato genitale femminile e della salute riproduttiva in toto.

Il primo riquadro del flow chart 1/a mostra la tipologia dell'utenza che ha accesso al sistema produttivo.

L'affluenza di donne con gravidanza fisiologica e dei soggetti con disturbi della fertilità è programmata. L'affluenza di donne con problemi ostetrico e/o ginecologici viene programmata solo in parte, mentre per buona parte si deve tenere conto dei problemi di urgenza e di emergenza.

Le attività si svolgono all'interno degli ambulatori, dei reparti (ginecologia, ostetricia, neonatologia), delle sale operatorie (ginecologiche ed ostetriche) e, dove presenti, dei laboratori come indicati nel secondo riquadro del flow chart 1/a. Tali strutture sono variamente collegate fra loro, seguendo le esigenze dei singoli casi che si presentano.

Le attività svolte vengono registrate con strumenti diversi (prevalentemente tramite le registrazioni dei DRG e la compilazione delle schede di dimissione ospedaliera).

I reparti ospedalieri del settore materno infantile della città di Firenze comprendono 4 punti nascita, che includono le maternità, le ginecologie e le neonatologie. Tre di queste sono strutture pubbliche ed una è privata, convenzionata con il Servizio Sanitario Nazionale.

Sono ubicate all'interno dei confini geografici della città o nell'immediata vicinanza (vedi carta allegata). In tutto si sono riscontrate un totale di 5 sale operatorie per interventi ginecologici, 5 stanze per il travaglio, 6 sale travaglio/parto, 7 sale parto e 12 reparti di degenza ginecologica, ostetrica e neonatologica, 2 terapie sub-intensive e 1 intensiva neonatali.

Il reparto materno infantile di uno degli ospedali ( OSP 1) si trova in un padiglione all'interno di un complesso a gestione mista ospedaliera e universitaria ed è situato nella parte Nord della città.

Altri 2 ospedali ( OSP 2 e OSP 3 ) sono strutturati in monoblocchi e si trovano rispettivamente nella parte sud-ovest e sud-est di Firenze. Il quarto ospedale si trova nel centro storico della Città.

Viabilità e accesso a tali aree:

Gli ospedali sono collegati fra loro dalla rete stradale cittadina ( in alcuni punti dotata di corsie preferenziali per le ambulanze, i mezzi di soccorso e quelli pubblici) ed ai comuni limitrofi, sempre tramite viabilità pubblica. Gli accessi all'interno dei perimetri ospedalieri per le ambulanze e per le auto con pazienti disabili sono regolamentati tramite il controllo di sbarre. L'accesso ai visitatori in auto è permesso sino ai parcheggi, ubicati in prossimità delle aree ospedaliere.

Il traffico cittadino è frequentemente congesto soprattutto in alcune ore della giornata ed il numero e le aree di parcheggio sono insufficienti. L'OSP 1 è provvisto di una viabilità interna privata ad accesso limitato, destinata a collegare i diversi padiglioni fra loro.

Una volta che l'utente è arrivato presso gli ospedali, può essere accolto negli ambulatori, oppure viene accettato nei reparti o, nei casi di emergenza direttamente nelle sale ostetriche o chirurgiche. Ai laboratori perviene materiale organico proveniente dalle altre unità funzionali. Sono possibili trasferimenti e connessioni di pazienti o materiale con altre strutture ospedaliere di diagnosi e cura (chirurgiche o mediche) che si effettuano in modo diverso a seconda se si tratti di neonati o di adulti a diverso grado di autonomia e di come è strutturato l'ospedale (padiglione o monoblocco). Sono previsti trasferimenti in ambulanza da ospedale ad ospedale qualora necessiti un' assistenza più specializzata ("terzo livello").

Bacino di utenza: i suddetti ospedali raccolgono l'utenza proveniente dalla città di Firenze (circa 456.000 abitanti) e dalla maggior parte dei comuni limitrofi alla città (del Chianti Fiorentino, di parte del Valdarno Superiore, Scandicci, Signa, Lastra A Signa, Campi Bisenzio, Sesto Fiorentino, Calenzano, Fiesole).

L'OSP 1 raccoglie anche l'utenza proveniente da altri territori della Regione Toscana in quanto dotato di punto nascita con diagnostiche e terapie più attrezzate (in Toscana esistono tre punti nascita, cosiddetti, di terzo livello: a Firenze, a Pisa ed a Siena). Tale ospedale ospita gli specializzandi della facoltà di medicina e chirurgia dell'Università di Firenze e le attività assistenziali convivono e si integrano con le attività di studio e di ricerca universitaria.

Gli edifici che accolgono le suddette attività sono stati costruiti in epoche diverse. Il più vecchio risulta essere stato quello dell' OSP 1 iniziato negli anni 1939-45 e terminato nel 1963. Gli altri ospedali sono stati costruiti a partire dagli anni '70, ed alcuni di questi hanno subito importanti ristrutturazioni negli anni 1980 e 1990. Alcune ristrutturazioni sono tutt'oggi in corso.

L'affluenza ai rispettivi ospedali si differenzia dal punto di vista sociale: gli ospedali pubblici, ed a maggior ragione quello che ha valenza regionale, raccolgono popolazione appartenente a classi sociali diverse, comprese quelle meno abbienti e una maggiore prevalenza di popolazione immigrata più o meno regolare e nomade. Ciò può comportare maggiori incognite sullo stato di salute e maggiori difficoltà di comunicazione. Al contrario la clinica privata convenzionata raccoglie una utenza mediamente più selezionata fra gli strati sociali medio alti della popolazione.

Abbiamo scelto i dati dei DRG ( diagnosis related group) per dare una valutazione quantitativa del lavoro svolto.

Si riportano a seguito i dati relativi ad alcuni DRG relativi all'anno 1998.

Numero di dimissioni

OSPEDALI

 PARTO VAGINALE SENZA COMPLICAZIONI DIAGNOSTICHE CESAREO SENZA COMPLICAZIONI CLINICHE CESAREO CON COMPLICAZIONI CLINICHE

OSP 1

 1839 556 89

OSP 2

 1357 331 22

OSP 3

 1276 239 51

OSP 4

 202 99 14

TOTALE

 4674 1225 176

Giorni di degenza

OSPEDALI

 PARTO VAGINALE SENZA COMPLICAZIONI DIAGNOSTICHE CESAREO SENZA COMPLICAZIONI CLINICHE CESAREO CON COMPLICAZIONI CLINICHE

OSP 1

 8010 5095 1342

OSP 2

 3722 1946 216

OSP 3

 4319 1589 565

OSP 4

 721 566 164

Si consideri, come denominatore e valori di riferimento, che per tutta la Regione Toscana , nello stesso anno, si sono avuti i seguenti numeri di dimissione :

 PARTO VAGINALE SENZA COMPLICAZIONI DIAGNOSTICHE CESAREO SENZA COMPLICAZIONI CLINICHE CESAREO CON COMPLICAZIONI CLINICHE

REGIONE TOSCANA

 25619 5700 695

Le percentuali di dimissioni per parto vaginale senza complicazioni diagnostiche, cesareo senza complicazioni cliniche, cesareo con complicazioni cliniche, negli ospedali da noi considerati rappresentano rispettivamente il 18.25% il 21.50% ed il 25.33% delle equivalenti dimissioni effettuate negli analoghi ospedali presenti in tutto il territorio della regione Toscana.

In totale i parti per via naturale effettuati negli ospedali considerati nel presente studio hanno rappresentato il 62% di tutti i parti.

Specifichiamo, rispetto al numero totale degli addetti, le diverse qualifiche di appartenenza, le cui mansioni talora si sovrappongono, soprattutto fra medici, infermieri ed ostetriche. Inoltre anche all'interno di una stessa qualifica, pur potendo individuare delle mansioni prevalenti, si possono svolgere funzioni diverse, che comportano ovviamente diverse esposizioni.

Gli addetti elencati sono tutti dipendenti degli ospedali, tranne gli addetti alle pulizie, che dipendono da ditte in appalto.

Si ritiene comunque utile indicare a seguito la suddivisione quantitativa fra le diverse qualifiche, nelle diverse unità studiate.

Operatori, distinti per qualifica

OSP 1 OSP 2 OSP 3 OSP 4

MEDICI

 55 15 18 3

OSTETRICHE

 45 19 (1part-time) 19 8

INFERMIERI

 239 32 25 13

OPERATORI TECNICI ASSIST.

 34 9 5 3

PUERICULTORI

 2 -

TECNICI LABORATORIO

 10

AMMINISTRAT.

 1

SPECIALIZANDI IN MEDICINA

 40

ADDETTI PULIZIE (IN APPALTO)

 5 8 6 3

TOTALE

 429 85 73 30

Il maggior numero di addetti nell' OSP 1 è legata, oltrechè al maggior numero dei reparti, anche alla attività didattica, di formazione e di ricerca, e di laboratorio, che vi si svolge. Pertanto la produttività totale reale si discosta dai valori dei DRG in maggior misura rispetto a quanto già si verifichi per gli altri ospedali.

Relativamente alla suddivisione di genere (uomini e donne) dei lavoratori, si hanno solo alcuni dati da cui si evincono indicazioni generali. Fra il solo personale ospedaliero dell' OSP 1 (non universitario) la rappresentanza femminile è più di 5 volte maggiore rispetto a quella maschile. Nell' OSP 4 gli uomini sono solo medici e la prevalenza di medici uomini negli altri ospedali è solitamente maggiore delle donne. Al contrario il personale paramedico è, in queste unità operative, quasi tutto costituito da personale femminile.

L' OSP 4, essendo una clinica privata convenzionata con il SSN, conta anche circa una decina di medici che lavorano solo a prestazione, come liberi professionisti.

Non sono stati conteggiati gli operatori che prestano la loro opera in appalto non quotidianamente e non in modo continuativo.

La registrazione dei dati relativi ai danni è per lo più limitata ad un solo anno o al massimo a tre, perché importanti rimaneggiamenti a cui è andato incontro il S.S.N. negli ultimi anni, si è caratterizzato per grosse latenze nella riorganizzazione di opportuni sistemi di registrazione. Si riportano pertanto in tabella i dati di cui ci è stato possibile disporre.

Infortuni e malattie professionali

INFORTUNI

 OSP 1 OSP 2 OSP 3 OSP 4

Punture da ago

O diversa contaminazione

6 (1997)

 8 (1996)

7 (1997)

6 (1998)		 3 (1998) Dati non registrati

Traumi (schiacciamento, caduta, ferita da taglio od altro..)

 10 (1996)

9 (1997)		 1 (1998) 1 (1998) -

Ustione (liquido caldo)

 - 1 (1998) -

Lombalgia da sforzo

 2 (1996 e 1998)

In itinere

 5 (1996)

Puntura di vespa

 1 (1998)

MALATTIE PROFESSION.

 OSP 1 OSP 2 OSP 3 OSP 4

Epatite HBV

 3 (1996-7) Dati non

Pervenuti		 Dati non

Pervenuti		 -

Mononucleosi

 1 (1996-1997) -

Si consideri che i dati relativi a due dei quattro ospedali possono essere in parte sottostimati perché alcuni infortuni che avvengono nei "reparti" o negli "ambulatori" vengono registrati insieme a tutti i reparti e a tutti gli ambulatori della struttura ospedaliera, che comprende molte specialità.

A causa delle carenze nelle registrazioni il maggior numero di malattie professionali od infortuni registrati in alcune realtà potrebbe essere dovuto più ad una maggiore accuratezza nella registrazione che ad una maggiore esposizione a rischi.

L' OSP 4 (casa di cura privata, ma convenzionata con il SSN) ha recepito tardivamente la raccomandazione di registrare come infortuni anche le contaminazioni che non comportano neppure un giorno di astensione dal lavoro.

Nel solo OSP 1 si sono registrati anche infortuni in itinere (auto, bicicletta, treno, scippo mentre camminava).

Le malattie professionali non sono state adeguatamente registrate per carenze organizzative, ma anche per il fatto che si tratta per lo più di malattie da rischio biologico (in realtà considerate dall'INAIL come complicanze di infortunio e tradizionalmente insufficientemente o non stimato in Italia), oppure da dolori al rachide lombo-sacrale che, pur comportando assenze dal lavoro, spesso non compaiono come giornate di malattia correlate al lavoro, a meno che non ci sia stato un vero e proprio evento acuto (lombalgia da sforzo). Nella migliore delle ipotesi alcune di queste malattie sono state registrate come cause di servizio. Parlando, ad esempio, con alcune ostetriche che hanno lamentato disturbi legati alle posture incongrue assunte durante l'attività lavorativa, e che hanno comportato giornate di assenza dal lavoro, senza risultare essere correlate al lavoro.

Come è stato precedentemente esposto, operatori con qualifiche diverse possono trovarsi esposti allo stesso rischio. Esistono tuttavia "prevalenze" diverse per mansioni o per qualifiche che può valere la pena evidenziare.

Ad esempio in uno degli ospedali ove si trova una unità materno infantile oggetto di studio è stato messo in evidenza che il 73% degli infortuni è avvenuto a carico degli infermieri. Presumibilmente anche le ostetriche sono esposte almeno a pari rischio, ma non si dispone di indagini statistiche in merito, vista l'esiguità dei casi registrati.

Si riportano a seguito anche i dati INAIL sugli infortuni , registrati per gli anni 1994-1997, in Firenze, riguardanti i servizi sanitari e mortuari, e relativi alle qualifiche di infermiere, operatore, impiegato, ausiliario sanitario, analista e inserviente.

Si tratta di 830 infortuni, così suddivisi:

609 per lesioni traumatiche varie (contusione, lussazione, frattura, perdita anatomica);

4 per lesioni da agenti infettivi e parassitari (di cui 1 alla mano, 1 al braccio, 1 alla gamba e 1 al fegato);

49 per lesioni da agenti fisici (calore, elettricità, radiazioni) e sostanze chimiche;

4 per corpi estranei (di cui 3 all'occhio, 1 al naso);

64 per lesioni da sforzo (ernie, lesioni vascolari, lacerazioni muscolari e tendinee).

Le malattie professionali che l'INAIL ha registrato sono state:

5 dermatiti.

Sono previsti vari tipi di manutenzione ordinaria e straordinaria che possono riguardare le strutture (edificio), gli impianti di condizionamento, gli impianti di alimentazione di gas medicali, le macchine e le apparecchiature. Questo tipo di manutenzioni viene gestite quasi esclusivamente tramite appalti esterni. All'interno delle aziende sanitarie esistono unità tecniche deputate al controllo e alla gestione delle ditte di manutenzione.

La pulizia degli ambienti viene suddivisa fra personale dipendente dell'azienda e dipendenti delle ditte in appalto (più numerosi). Solitamente il personale dipendente effettua la propria opera di pulizie nelle sale parto e chirurgiche. Gli operatori delle ditte di pulizia in appalto lavorano negli spazi comuni (scale, corridoi…).

La raccolta dei rifiuti viene effettuata dal personale sanitario dipendente nelle prime fasi e successivamente da personale di ditte in appalto, alcune di esse specializzate. Spetta al personale dipendente la chiusura dei sacchi e lo stoccaggio in appositi locali interni all'ospedale. La ditta che effettua le pulizie ordinarie effettua il ritiro dei sacchi (ma anche la chiusura di quelli rimasti aperti), i quali vengono stoccati in depositi esterni, seguendo i criteri della raccolta differenziata per i rifiuti assimilabili agli urbani, per i rifiuti speciali (per il rischio biologico), per la carta e per il vetro. Altre ditte sono incaricate del prelievo da questi ultimi punti di stoccaggio. Anche lo smaltimento dei rifiuti tossici (solventi) provenienti da tali strutture sanitarie viene gestito per la maggior parte da ditte esterne.

Si riporta a seguito la descrizione di alcuni rischi che possiamo considerare trasversali nel comparto in esame, indipendenti o solo parzialmente correlati, in senso quantitativo, alle fasi lavorative esaminate.

Rischi strutturali :

le condizioni delle strutture murarie in toto, dei pavimenti, delle pareti, delle uscite e delle porte dipendono in buona parte dagli anni di progettazione e costruzione dell'immobile. Le ristrutturazioni degli stessi, seppure importanti, spesso riescono a compensare solo in parte le carenze. La struttura più vecchia (anni di inizio costruzione 1939-45) risente più facilmente della ristrettezza degli spazi. Ciò potrebbe aumentare la probabilità che si verifichino infortuni tipicamente descritti in ambiente ospedaliero quali la caduta, lo scivolamento, lo schiacciamento, sia durante l'accudimento degli ospiti, che trasportando materiale, oppure salendo scale od effettuando la pulizia degli ambienti. La presenza invece di alcune irregolarità nella copertura delle superfici e di alcune infiltrazioni di acqua nei semi-interrati possono comportare soprattutto problemi di tipo igienico-ambientale (agenti biologici e microclima).

Si consideri, inoltre, che in condizioni di spazi ristretti si è riscontrata frequentemente la carenza di docce e spogliatoi, adeguati e disponibili nelle immediate vicinanze del luogo di lavoro, per il personale.

Rischio elettrico :

le numerose apparecchiature elettriche ed elettroniche utilizzate nei reparti, nelle sale e nelle nursery costituiscono un potenziale pericolo per personale e pazienti. Le situazioni di rischio elettrico più immediate possono essere date da presenza di fili scoperti, prese difettose, corto circuiti o contatti negli apparecchi, una messa a terra non ben distribuita.

Per il rischio elettrico esistono norme CEI 64-4, che forniscono indicazioni per gli impianti elettrici in locali adibiti ad uso medico e raccomandazioni per ridurre al minimo questo tipo di rischio: controllare periodicamente l'intensità delle correnti di dispersione e l'efficienza del collegamento di terra nelle apparecchiature utilizzate; formare il personale di assistenza a riconoscere situazioni potenzialmente pericolose; servirsi per le riparazioni esclusivamente di personale tecnico specializzato.

Nelle unità oggetto di studio, la maggior parte degli impianti elettrici è stata ultimamente revisionata e le apparecchiature sono state sottoposte a controlli periodici più capillari negli ultimi 2 anni.

Gli impianti elettrici vengono sottoposti a verifiche semestrali, mentre le verifiche sui gruppi elettrogeni vengono effettuate ogni 1 o 2 settimane. L'esito delle verifiche viene appuntato su appositi registri, in alcuni casi è previsto il potenziamento del gruppo elettrogeno, soprattutto conseguentemente alle più recenti revisioni ed ampliamenti che hanno comportato carenze nelle garanzie di collegamento al gruppo elettrogeno nei casi di emergenza.

Rischio incendio :

alcune delle strutture analizzate vengono considerate ad alto rischio di incendio in quanto c'è:

- detenzione ed impiego abituale di sostanze pericolose (disinfettanti, solventi, etere, etc…)

- Presenza di zone a maggiore concentrazione di comburente (ossigeno);

- Concentrazione elevata di strumenti ed impianti a rischio elettrico,

- Circostanze dipendenti direttamente od indirettamente dal comportamento umano.

Negli ospedali, ove presente, è stato eliminato l'impianto a gas metano, i fornelli sono stati sostituiti con piastre elettriche, ad eccezione di un laboratorio dove si utilizza gas metano in bombole per il funzionamento del becco di Bunsen. Il materiale infiammabile stoccato dovrà essere rimosso. Esistono estintori (a polveri od ad anidride carbonica nella terapia intensiva), sottoposti a verifica semestrale ed idranti più o meno nuovi, ma in buono stato di manutenzione, a norma UNI-45 ed UNI-70, funzionanti sia in condizioni ordinarie che di emergenza (con gruppo elettrogeno ed eventualmente con pompe diesel ad avviamento manuale). Vengono effettuati controlli periodici di tali strumenti. Solo in un caso gli idranti devono essere sostituiti perché obsoleti.

Negli ospedali sono state formate delle squadre di emergenza ed in alcuni casi viene fatta l'esercitazione annuale. Nell'ospedale strutturato in padiglioni, a causa delle difficoltà strutturali intrinseche, oltreché sulla squadra di emergenza, si punta molto su corsi di formazione di base che interessano capillarmente tutti i dipendenti

Non sono presenti certificati di prevenzione incendi o perché è stata presentata la documentazione e si attende il certificato presentato dai vigili del fuoco, oppure perché, a causa delle carenze strutturali, non può essere rilasciato. Sono, pertanto, in corso ed in continua evoluzione piani di emergenza e di evacuazione, mentre si cerca di ovviare alle carenze presenti, ad esempio, attraverso la compartimentazione di alcune aree oppure l'ampliamento di strozzature nelle zone di evacuazione. La segnaletica per l'antincendio e per la evacuazione è adeguata in tutti i presidi ospedalieri.

Si fa presente che il rischio incendio è quello di maggiore rilevanza visto la gravità degli effetti che comporta.

Rischio da agenti biologici :

il rischio potenziale è presente e deve essere valutato nelle strutture sanitarie. Nelle varie fasi lavorative cambia l'entità della possibile esposizione. Si descrivono pertanto a seguito alcuni principi validi per l'intero comparto, rimandando ai documenti di fase le eventuali specifiche.

L'esposizione può avvenire per il contatto diretto con i liquidi organici (sangue, urine, liquido amniotico, liquido seminale…) di persone infette e per via aerea.

Le infezioni di maggiore rilievo (per frequenza di distribuzione del virus e/o per gravità della malattia che possono comportare) sono rappresentate dalle epatiti (soprattutto HBV), HIV e citomegalovirus; recentemente si è anche riproposto il problema della tubercolosi trasmessa per via aerea.

Le contaminazioni con liquidi biologici di cute o mucose degli operatori sono piuttosto frequenti negli operatori della sanità (ad esempio per le punture da ago infetto). Si calcola che il rischio di contrarre l'infezione da HBV dopo contaminazione sia molto variabile (dal 4 al 43%), a seconda della situazione del paziente fonte (HbsAg positivo, HbsAg negativo/anti-Hbe positivo, HbeAg positivo/anti-Hbe negativo).

Ai lavoratori non immuni è stata data, nelle aziende esaminate, indicazione ed offerta la possibilità di vaccinarsi contro l'epatite B. Il rischio di contrarre l'infezione da HCV sarebbe compreso fra il 2,7 ed il 10%.

Per l'HIV il rischio di contrarre l'infezione sarebbe molto basso (intorno allo 0,5%).

In ogni caso vengono forniti dispositivi di protezione individuale per le diverse fasi lavorative e sono state fornite indicazioni comportamentali post-esposizione.

Tutto il personale degli ambienti sanitari considerati ha seguito corsi di formazione sulla sicurezza e salute ai lavoratori ed altri specifici per i singoli rischi sono in programma.

Riferimenti legislativi validi per tutto il comparto:

Norme a carattere generale sulla sicurezza e salute nei luoghi di lavoro

DPR 547/55,DPR 302/56, DPR 303/56,DPR 482/75,DLgs 626/94,DLgs 645/96

Antincendio

DPR 577 del 29/7/82 " Regolamento per l'espletamento dei servizi di prevenzione e di vigilanza antincendi"

DM del 13/3/98 " Criteri generali per la sicurezza antincendio e per la gestione dell'emergenza nei luoghi di lavoro"

Impianti elettrici

DPR 447/91, regolamento di attuazione della L 46/90.

L 186/68 "Disposizioni concernenti la produzione di materiali, apparecchiature, macchinari, installazione ed impianti elettrici ed elettronici".

L 791/77 "Attuazione delle Direttive del Consiglio della CE relativa alle garanzie di sicurezza che deve possedere il materiale elettrico destinato ad essere utilizzato entro alcuni limiti di tensione".

Norme riguardanti le caratteristiche strutturali delle sale operatorie e delle sale parto:

DCG 20/7/1939, paragrafo 13

DPCM 27/6/1986, art.22

L.132/68"Requisiti per la classificazione degli ospedali e case di cura private"

Documento di fase/fattore di rischio

Fase: attività ambulatoriali

Rischi: sostanze pericolose (glutaraldeide) radiazioni non ionizzanti, agenti biologici, fattori ergonomici

Numero addetti: 276

 3- Documento fase/fattore di rischio

3.1 ATTIVITA' AMBULATORIALI

La fase di lavorazione

 Le attività ambulatoriali, intese come fase lavorativa, possono essere suddivise nelle seguenti sotto-fasi:

- Visite mediche: sono ovviamente mirate alle indagini proprie del comparto in esame. Si tratta di colloqui, raccolte anamnestiche, consulenze a cui seguono visite ginecologiche, ostetriche, senologiche a seconda della patologia presentata dalla paziente. Nel corso di tale attività è possibile l'impiego di strumenti molto semplici che vengono a contatto con la cute e/o mucose del paziente ( es. speculum ).

- Trattamenti Diagnostici: prevedono l'utilizzo di macchinari, ad esempio ecografo, colposcopio con laser CO2, tocografo a seconda del quesito diagnostico da risolvere. Sono presenti in questa fase lavorativa un medico specialista ed un infermiere professionale. E' previsto anche l'utilizzo di strumenti invasivi come aghi, cannule, sonde. Alcune di queste attività, fra cui il prelievo di villi coriali e le isteroscopie possono essere svolta in quanto si trovano all'interno di una struttura ospedaliera, per garantire maggiormente i pazienti ( ambulatori assistiti ). L'utilizzo del laser a CO2 sfrutta la possibilità chirurgica di rimozione di tessuti in aree di intervento molto limitate.

- Trattamenti terapeutici: si tratta di semplici prescrizioni sia farmacologiche, sia di invio presso altre strutture quali reparti, sia di eventuali medicazioni nel caso di controlli successivi ad interventi.

- Operazioni amministrative: constano di attività di semplice esecuzione prive di rischi intrinseci.

Attrezzature, macchine ed impianti

 Le macchine utilizzate sono rappresentate da ecografi, cardiotocografi, colposcopi, lampade da visita, diafanoscopi, elettrocardiografi, bilance pesapersone, monitor, registratori su carta. Non sempre è stato possibile stabilire la data di costruzione. La vetustà stimata è di 19 anni al massimo. In alcune realtà gli apparecchi sono del tutto più recenti. Vengono sottoposti periodicamente a verifiche di conformità alle norme CEI 62-5. L'obbligatorietà della marcatura CE per tali apparecchiature è stata recepita con il DLgs 46/97 ed è in vigore dal 15 Giugno del 1998. Per tale motivo è esiguo il numero di macchine marcate CE presenti nel comparto.

Il fattore di rischio

 Fattori di rischio aggiuntivi ai rischi già descritti nel documento di comparto possono essere rappresentati da:

Glutaraldeide: utilizzata per la sterilizzazione a freddo di alcuni strumenti (per esempio per le sonde delle colposcopie e delle isteroscopie. E' un irritante per la cute (dermatiti) e le mucose (congiuntive, irritazione delle vie respiratorie superiori).

Radiazioni non ionizzanti:

è possibile l'esposizione a ultrasuoni e a campi elettromagnetici, ma il rischio non è dimostrato.

Il laser a CO2 ha una emissione a lunghezza di 10600 nm, una penetrazione superficiale e un meccanismo di interazione con i tessuti di tipo termico. L'entità del danno si esplica soprattutto a livello cutaneo. Il rischio per l'operatore è solo ipoteticamente legato ad improbabili infortuni.

Rischio biologico: può essere legato al contatto diretto dell'operatore con la cute e con le mucose delle assistite oppure a incidenti nelle manovre che prevedono l'utilizzo di aghi e sonde.

L'entità del rischio è essenzialmente bassa. Il contatto diretto con le mucose viene evitato tramite guanti (di nylon o al lattice a seconda del tipo di operazioni) e gli interventi che prevedono l'uso di aghi sono programmati e di numero esiguo. Inoltre le caratteristiche di potenziale contagiosità della paziente sono solitamente conosciute attraverso esami preliminari.

Non esistono dati relativi al rischio biologico specifici sugli ambulatori.

Fattori ergonomici.

Rientrano fra questi i problemi posturali legati all'utilizzo delle sonde dell'ecografo e del colposcopio. Vengono prevalentemente interessati il rachide (cervicale e lombare) e l'arto superiore dominante.

Affaticamenti visivi sono legati all'utilizzo dei monitor o di lenti ottiche.

I rischi che si possono riscontrare negli ambulatori devono essere rivalutati con maggiore attenzione per le lavoratrici in gravidanza, anche in considerazione delle attività precipue della singola gestante.

Riferimenti legislativi :

in mancanza di una normativa nazionale per l'emissione laser, si fa riferimento ai limiti di esposizione (EMP) diretta occhio e cute, indicati nelle attuali normative internazionali: IEC WS 825-84 e USA ANSI Z 136.3-1988.

Il rischio esterno

 L'unico rischio che può essere trasmesso all'esterno è quello da agenti biologici nelle operazioni di trattamento dei rifiuti che viene trattato nella fase relativa alle attività di pulizia.

Fase: attività nei reparti di ginecologia, ostetricia e neonatologia

Rischi: sostanze pericolose (glutaraldeide, ioduro di potassio, formalina, ipoclorito di sodio), agenti chimici (farmaci antiblastici), agenti fisici (raggi UV), agenti biologici, organizzazione del lavoro (turni), fattori ergonomici (movimentazione pazienti, stazione in piedi)

Numero degli addetti: 585
3.2 ATTIVITA' NEI REPARTI DI GINECOLOGIA, OSTETRICIA, NEONATOLOGIA

 La fase di lavorazione

 Le attività di reparto possono essere distinte nelle seguenti sotto-fasi:

- visite mediche: si tratta di visite ostetriche, ginecologiche e neonatologiche. Si verificano contatti con cute e mucose delle degenti e dei neonati.

- Trattamenti diagnostici: raramente ci si avvale di apparecchiature elettromedicali durante la visita in reparto delle degenti. Solitamente è la paziente che viene trasferita agli ambulatori (anche se esistono ambulatori che strutturalmente si trovano dentro il reparto e sono destinati alle sole degenti). Diversa è la situazione per i neonati. Nei reparti di neonatologia vengono utilizzate apparecchiature di diagnosi e di terapia, più o meno complesse a seconda del livello di specializzazione del centro.

Numerosi sono invece i prelievi venosi, per lo più superiori a 15 nell'arco della giornata e spesso effettuati in situazioni di emergenza.

- Trattamenti terapeutici: le terapie possono essere sistemiche o locali. In alcuni reparti di ginecologia vengono effettuate terapie endovenose o intraperitoneali con antiblastici. Si effettuano inoltre medicazioni di ferite. Nei reparti di neonatologia vengono effettuate anche la fototerapia e l'ossigenoterapia; in quelli più specializzati si effettuano anche operazioni di rianimazione che prevedono l'intubazione endotracheale e la respirazione assistita del neonato.

- Assitenza personale alle pazienti: prevede le operazioni di ausilio alla pulizia personale, la distribuzione dei pasti, la movimentazione delle pazienti sia nei cambi di posizione al letto, sia negli spostamenti dalla sala operatoria al reparto.

- Assitenza al neonato: il trasporto dei neonati alle madri può essere effettuato tramite culle singole oppure collettive. I neonati che lo necessitano vengono alimentati artificialmente. Si effettuano le operazioni di pulizia personale e la misurazione dei parametri antropomorfi (peso, altezza, circonferenza cranica...).

Le neonatologie sono costituite da unità di primo livello, nell'OSP 4, in grado di garantire assistenza alle gravidanze e ai neonati fisiologici, nelle quali avvengono meno di 1000 parti/anno. Le neonatologie di secondo livello sono state trovate in due ospedali e sono in grado di assistere gravidanze e parti a rischio, nonché tutti i nati con patologie che non richiedono ricovero presso un terzo livello di cura; il numero dei parti è superiore a 1000/anno. Le neonatologie di terzo livello sono centri regionali che espletano cure intensive per un bacino di utenza di circa 6000 parti/anno; sono dotate di unità di terapia intensiva e subintensiva sia ostetrici-ginecologica che neonatale.

Le unità di primo e secondo livello sono dotate di un laboratorio neonatale attivo 24 ore su 24 e che permette un'esecuzione rapida di esami (emogas, PH). Nei secondi livelli vi è inoltre la possibilità di effettuare terapie endovenose, incennulamento dei vasi ombelicali, alimentazione enterale o oro-gasto-digiunale e di praticare l'ossigeno-terapia. Uno degli ospedali visitati presenta una neonatologia di "terzo livello plus" ed è inserito nell'area di emergenza-urgenza, che presuppone una pronta disponibilità per le terapie intensive, le diagnostiche di laboratorio e quelle strumentali. Vengono ospitati neonati di peso inferiore a 1500 grammi, di età gestazionale inferiore alla 31° settimana, che necessitano di ventilazione meccanica e che presentano compromissione delle funzioni vitali che richiedono interventi diagnostici e terapeutici invasivi.

Attrezzature, macchine e impianti.

 Nei reparti di neonatologia si ritrovano incubatrici, lampade UV per la fototerapia, tende per l'ossigenoterapia, per la ventilazione assistita, monitor, apparecchi per aereosol, birilubinometri, elettrocardiografi, lampade da visita, pulsossimetri, mastosuttori, ventilatori automatici, umidificatori, stimolatori di sensibilità, laringoscopi e broncoscopi a fibre ottiche (quest'ultimi soltanto nelle neonatologie di terzo livello).

La vetustà massima stimata per tali apparecchiature è di 18 anni. Ma la maggior parte di essi è di recente acquisizione.

Vengono sottoposti periodicamente a verifiche di conformità alle norme CEI 62-5. L'obbligatorietà della marcatura CE per tali apparecchiature è stata recepita con il DLgs 46/97 ed è in vigore solo dal 15 Giugno del 1998 e pertanto il numero di macchine marcate CE è limitato a poche di esse.

Il fattore di rischio

 Sostanze pericolose e agenti chimici.

Talora la glutaraldeide viene utilizzata per la sterilizzazione a freddo degli strumenti, lo ioduro di potassio per la sterilizzazione di parti del colposcopio, la formalina può essere utilizzata per la conservazione di pezzi anatomici (precedentemente prelevati nelle sale) prima dell'invio alla anatomia patologica.

Tali sostanze sono irritanti e, nel caso della formalina, si consideri la presenza all'interno di formaldeide, probabilmente cancerogena (la formaldeide è classificata dalla IARC appartenete al gruppo IIA).

L'esposizione alle suddette sostanze è contenuta od occasionale.

Utilizzo di antiblastici. In uno degli ospedali c'è un reparto di oncoginecologia, dove vengono trattate le pazienti ricoverate o in regime di day hospital. Tale reparto è stato completamente ristrutturato. La preparazione dei farmaci viene fatta in loco, in ambiente separato, sotto cappa a flusso laminare verticale, e seguendo le norme di buona prassi. Esistono percorsi separati per il trasporto dei farmaci da tale stanza a quelle di somministrazione, rispetto ai corridoi di passaggio delle pazienti. Occhiali, guanti e maschere vengono utilizzati sia per la preparazione che per la somministrazione.

In modo occasionale e legato a situazioni di emergenza possono essere somministrati (e talora, ma ancor più raramente preparati) anche in altre realtà. In quest'ultimo caso la preparazione avviene su un normale piano, utilizzando i dispositivi di prevenzione individuali.

Gli antiblastici sono dotati di potere irritante a carico di cute e mucose. Possono provocare effetti tossici locali (flebiti, allergie) e sistemici (shock e tossicità su organi). Negli antiblastici, in modo variabile, sono stati evidenziati effetti cancerogeni, teratogeni e mutageni. Gli effetti avversi dei farmaci antiblastici non sono completamente dose correlati, ma possono variare in base alla suscettibilità individuale. Questo significa che per gli operatori esposti al rischio occorre prevedere le massime garanzie.

In buona sostanza si sono riscontrate le seguenti possibilità:

- Regolare somministazione e preparazione con presenza di mezzi protettivi ambientali e personali efficaci.

- Preparazione e somministrazione occasionale con presenza di mezzi protettivi di cui non è stato possibile valutare l'efficacia.

Radiazioni ultraviolette: nelle neonatologie esistono unità di fototerapia per il trattamento della iperbirilubinemia del neonato. Vengono utilizzate lampade e/o copertine. Le lampade utilizzate sono solitamente a luce blu, nello spetto compreso fra 400 e 490 nanometri. Gli occhi del neonato, sottoposto a trattamento sino ad un massimo di 72 ore, vengono regolarmente protetti da mascherine. Non si sono riscontrati schermi per gli operatori. Talora, ma non sempre, quando è necessario visitare od assistere il neonato, viene temporaneamente interrotta l'emissione luminosa.

Le copertine sono composte da un generatore di luce e di una placca a fibre ottiche (luce fredda ad intensità luminosa regolabile) da applicare al corpo del neonato. Possono essere utilizzate in alternativa alla lampada o contemporaneamente, per potenziarne l'efficacia.

Le lampade fluorescente a luce blu possono presentare l'inconveniente di risultare fastidiose per il personale di assistenza (in alcuni casi, e soprattutto per la notte, si dotano di opportuni occhiali schermati) e di non permettere un perfetto controllo visivo del neonato. Potrebbe risultare utile montare contemporaneamente lampade a luce blu e a luce bianca, nella stessa unità irradiante.

Agenti biologici:

il rischio di contaminazione per le fasi che prevedono un contatto fra cute dell'operatore e la cute, le mucose o lesioni di continuo del paziente è sostanzialmente contenuto se si utilizzano adeguati mezzi di protezione individuale (camici e guanti).

Più rischiose risultano invece altre operazioni: o per la possibilità di infortuni (punture da ago o schizzi) oppure per la quantità di materiale contaminante con cui si può venire in contatto in un singolo infortunio. Queste situazioni si possono verificare oltreché nelle venipunture, nelle operazioni di rianimazione del neonato nelle neonatologie di terzo livello, nei parti precipitosi, nella amnioressi e nel secondamento, quando questi si verificano e vengono fatti nei reparti di ostetricia o al di fuori delle sale parto.

Numerose attività che espongono al rischio biologico avvengono in situazioni non sempre programmabili, sebbene anche effettuate in ambienti idonei.

Movimentazione dei carichi:

Il sollevamento e la movimentazione dei pazienti sono in questi reparti abbastanza contenuti, in quanto la maggior parte dell'utenza è costituita da donne giovani ed autosufficienti. Nei reparti di ginecologia si è rilevata la presenza di barelle, su cui viene effettuato il trasporto della paziente dalla sala operatoria al reparto, non regolabili in altezza per cui il passaggio al letto di degenza deve essere effettuato manualmente da, ove possibile, 2 operatori. Nell'ospedale dove è presente il reparto di oncoginecologia a volte è necessario movimentare manualmente alcune pazienti terminali non autosufficienti. Nelle neonatologie , vengono talora utilizzate culle collettive, dotate di ruote, per il trasporto contemporaneo di 4-5 neonati, ai reparti di degenza delle madri. I carrelli pesano circa 20 Kg, e vengono movimentati compatibilmente con l'orario delle poppate.

La percentuale di pazienti non autosufficienti è bassa , pertanto la movimentazione senza ausilii meccanici viene effettuata con frequenza non elevata . La postura è prevalentemente in piedi, talora si assumono posture incongrue ( piegamenti, accovacciamenti).

Gli interventi

 Fra gli interventi intrapresi nell'ultimo anno per ridurre i rischi è da menzionare:

- l'adeguamento dei letti di degenza con le caratteristiche per la movimentazione corretta dei pazienti (letti basculanti), soprattutto nei reparti ove sono presenti pazienti non autosufficienti.

- La proposta di acquisto di barelle regolabili per mantenere lo stesso piano tra la barella ed il letto operatorio e tra la barella ed il letto di degenza.

- L'utilizzo da parte del personale dei reparti di contenitori rigidi per gli aghi, con preferenza per

quelli cilindrici che permettono un riempimento verticale meglio distribuito rispetto a quelli cubici.

- Inoltre è stato fatto divieto di preparare e somministrare antiblastici nei reparti di ostetricia e ginecologia.

- La ristrutturazione del reparto di oncoginecologia sino all'attuale assetto.

Riferimenti legislativi

 In aggiunta alle norme indicate nel comparto riguardanti la prevenzione del rischio incendio,si riportano di seguito delle aggiunte per la prevenzione di tale rischio nelle terapie intensive di neonatologia:

Circolare Min. dell'Interno del 31/3/82, n. 8351/4122; DPR 8682 n.524, GU n. 218 del 10/8/82, Circolare Ministeriale 31 del 31/8/78, DM 20 Luglio 1939, Circolare del Ministero degli Interni 91 del 14/9/61,

I farmaci antiblastici non rientrano, a rigore, nel campo di applicazione del Dl.vo 626/94 e successive modifiche ( DL.vo 242/96), in quanto, essendo farmaci, non sono etichettati con le frasi di rischi R45 e R49.Alcuni autorevoli ricercatori italiani hanno sottoscritto un documento di consenso per richiedere che tali farmaci vengano integrati a pieno titolo fra i cancerogeni previsti dal DL.vo 626/94. La Regione Toscana ha elaborato delle linee guida per il loro utilizzo.

Il Rischio esterno.

 Problemi particolari si pongono per lo smaltimento dei farmaci ed in particolare per gli antiblastici per i quali sono previsti procedure e protocolli di disattivazione e smaltimento; la inattivazione delle deiezioni delle pazienti, del materiale utilizzato e contaminato, dei contenitori, delle lenzuola, ecc. o viene inattivato con ipoclorito di sodio al 10% prima di essere eliminate o dove non è possibile tramite lo smaltimento in contenitori rigidi ermeticamente chiusi. Il materiale a perdere viene smaltito tramite gli appositi contenitori ermetici riportanti la scritta che identifica il tipo di rischio. Per quanto riguarda il rischio da agenti biologici si rimanda al documento di comparto.

Fase: attività nelle sale chirurgiche ginecologiche

Rischi: sostanze pericolose (caustici, irritanti), agenti chimici (gas anestetici, glutaraldeide), agenti biologici, organizzazione del lavoro (turni, emergenze), fattori ergonomici (stazione in piedi)

Numero degli addetti: 238
3.3 ATTIVITA' NELLE SALE CHIRURGICHE GINECOLOGICHE

 Si sono riscontrate quattro sale per la chirurgia ginecologica propriamente detta, due sale per le interruzioni volontarie di gravidanza e piccoli interventi, una sala per la FIVET

La fase di lavorazione

 Vengono effettuati interventi chirurgici sull'apparato genitale femminile, di varia entità. Dalle voci individuate per i DRG (non sempre esaustive di tutte le attività che vi si svolgono) si ricava: eviscerazione pelvica, isterectomia radicale, vulvectomia, procedimenti in utero, annessi, procedimenti ricostruttivi dell'apparato genitale femminile, interventi sull'utero e annessi per neoplasia o non di ovaio o annessi, con o senza complicanze cliniche, interventi in cervice, vagina e vulva, laparoscopia e interruzione tubarica per incisione o per endoscopia, dilatazione e raschiamento, conizzazione, trattamenti per neoplasie dell'apparato genitale femminile con o senza complicazioni, gravidanze ectopiche, aborto con o senza raschiamento, aspirazione o isterotomia.

Le pazienti arrivano dal reparto autonomamente o in barella, stazionano nella presala per la fase di induzione all'anestesia in narcosi, vengono trasportate sul letto operatorio ed completata la fase di mantenimento dell'anestesia.

A fine intervento le pazienti vengono riportate in stanza attigua alla sala, per il risveglio, previo trasferimento dal letto operatorio alla barella. Da qui vengono trasportate al reparto di provenienza in barella. In altri interventi si utilizza la peridurale, in questo tipo di anestesia non è prevista la fase di induzione e risveglio. Nelle sale operatorie vengono effettuati trattamenti diagnostici quali isteroscopie ed in uno solo degli ospedali esaminati viene effettuato il prelievo ovocitario per la fecondazione assistita. Le interruzioni volontarie di gravidanza ed eventuali altri piccoli interventi vengono spesso effettuati tramite anestesia per via venosa. La sterilizzazione degli strumenti può avvenire in locali attigui alle sale operatorie, ma più spesso inviando gli strumenti presso l'unità centralizzata. La sanificazione delle sale che comprende la pulizia dell'ambiente, degli arredi e degli strumenti è effettuata dal personale infermieristico di sala.

Attrezzature macchine ed impianti

 Per quanto riguarda gli apparecchi elettromedicali di sala operatoria, questi costituiscono parte fondamentale ed insostituibile per la effettuazione degli interventi chirurgici. La corretta utilizzazione di essi è particolarmente legata alla installazione, al collaudo di accettazione, all'addestramento del personale addetto, alla manutenzione, alle verifiche periodiche di sicurezza ed all'aggiornamento alla normativa in evoluzione.

Oltre alle macchine per anestesia, nelle sale operatorie si trovano: lampade scialitiche, sistemi TV per endoscopia, travi testa letto, carrelli elettrificati, aspiratori medico-chirurgico, diafanoscopi, pensili per sala operatoria, defibrillatori, pulsossimetri, monitor per bioimmagini, insufflatori, centrifughe, tavoli operatori, alimentatori apparecchi medicali, elettrobisturi.

La vetustà del parco macchine riscontrata è di circa 18 anni. La marcatura CE non è presente in quasi nessun apparecchio, anche perché l'obbligatorietà è prevista da giugno 1998.

Il fattore di rischio

 Esplosioni, incendi.

In aggiunta a quanto riportato nel documento di comparto si ricordano alcune caratteristiche precipue delle sale operatorie che richiedono maggiore attenzione al rischio elettrico e a quello di esplosione ed incendio. Vengono infatti utilizzati gas anestetici che danno luogo ad atmofera esplosiva con l'aria. Infatti l'anestetico spesso è utilizzato in miscela con l'ossigeno o con il protossido d'azoto. Questi gas hanno l'effetto di ridurre la minima energia di accensione di quella corrispondente a miscele con aria (ad esempio concentrazioni di ossigeno superiori al 25% sono da considerarsi pericolose in quanto l'ossigeno, quale comburente, rende infiammabili sostanze che normalmente non lo sono). Affinché il rischio di esplosione rimanga entro limiti accettabili occorre che il sistema di ventilazione abbia le seguenti specifiche: 20-10 ricambi totali per ora, possibilità di delimitare le zone AD (antideflagranti) intorno ai cosiddetti centri di pericolo. Va sottolineato che le sopracitate zone AD sono molto ristrette, pertanto le precauzioni riguardano la scelta degli apparecchi elettromedicali che per essere impiegati in presenza di anestetici infiammabili sono identificati con simboli che devono essere riportati ben visibilmente sui dati di targa.

Talora si scaldano, in stanze attigue alle sale, flaconi di soluzione fisiologica sino a temperatura corporea, utili per il lavaggio del campo operatorio. Tali operazioni vengono per lo più fatte mediante comuni fornelli, non dotati di termostato. Ciò può facilitare ustioni o rotture della vetreria, anche con modalità esplosive.

Sostanze pericolose

La calce sodata (miscela composta da idrossido di sodio, di potassio ed ossido di calcio) utilizzata nel carrello per la distribuzione dei gas anestetici, viene sostituita dal personale di sala ogni volta che vira di colore o nel caso di interventi della durata di più di 4 ore. Talvolta il contenitore viene lasciato senza precauzioni sul carrello. Il composto è fortemente caustico.

La glutaraldeide, sostituita con altri disinfettanti a freddo, si può ancora ritrovare in alcune sale, è un irritante ed allergizzante per cute e mucose.

Il lattice è contenuto in alcuni strumenti ma prevalentemente nei guanti, è un irritante e può essere un potente allergizzante responsabile di reazioni a carico della cute, dell'apparato respiratorio, delle congiuntive oppure di reattività sistemiche. La prevenzione si basa sulla individuazione dei soggetti sensibili ai quali vengono forniti guanti di altro materiale.

Agenti chimici

Gas anestetici: l'eccessiva esposizione a tali sostanze da parte degli operatori può essere determinata da problemi che riguardano i sistemi di erogazione dei gas, il tipo di anestesia, i sistemi di ventilazione o quelli di convogliamento. Vi possono essere perdite nei raccordi, nei tubi o nei vaporizzatori delle apparecchiature per l'erogazione, una non perfetta tenuta delle maschere facciali o l'entità dei flussi gassosi può essere più marcata. Altra situazione di esposizione indebita può derivare da ricambi inadeguati del ricircolo dell'aria nella sala oppure da perdite dei sistemi di connessione. Le sale sono sottoposte a controlli periodici, spesso sono stati eseguiti monitoraggi ambientali e biologici relativi all'esposizione a gas anestetici che hanno dato risultati differenti a seconda delle realtà lavorative indagate: nelle sale dell'OSP 1,di vecchia costruzione, sono stati effettuati campionamenti ripetuti negli anni dal 1991 al 1998, in attesa dell'apertura delle nuove sale, prevista per settembre '99. Il monitoraggio è stato effettuato in 2 sale chirurgiche, in una di queste i valori medi di protossido di N2 hanno talora superato i 25 ppm (sino a 60 ppm nel 1991 e 30 ppm nel 1998). Analogamente i valori medi di isofluorano hanno talvolta superato gli 0,5 ppm.

Valori particolarmente elevati di protossido di azoto e di alotano erano stati riscontrati negli anni 1991 e 1993 nella sala dove si effettuavano le interruzioni volontarie di gravidanza (sino a 1183 ppm per il protossido di azoto e di 0,9 ppm per l'alotano). Tali valori si sono progressivamente abbassati, inizialmente modificando il tipo e le procedure di anestesie al fine di raggiungere valori al di sotto dei TLV e, successivamente aprendo una nuova sala nelle quale il sistema di evacuazione dei gas risulta più efficace nel contenere l'esposizione.

Nell'OSP 2 la sala operatoria di ginecologia è stata negli ultimi anni ristrutturata introducendo un sistema di cattura dei gas centralizzato, sono stati effettuati campionamenti ambientali nel 1997 e sono stati rilevati 4 ppm per il protossido di azoto (campionamento in prossimità della zona dove opera l'anestesista, mediante spettrofotometro ad infrarosso) e valori compresi fra 0,16- 0,2 ppm per l'isofluorano (campionamenti personali ed ambientali attivi).

La sala operatoria ginecologica dell'OSP 3 è collocata all'interno del gruppo operatorio, dato l'incremento dell'attività operatoria si prevede a breve termine una ristrutturazione ed un adeguamento di tutte le sale. I campionamenti ambientali effettuati 3 anni fa hanno dato valori del tutto trascurabili rispetto al rischio da esposizione a gas anestetici. Presso l'OSP 4 non esiste una sala esclusivamente dedicata agli interventi di ginecologia, ma si utilizzano in modo alternativo le diverse sale operatorie presenti. Nel 1996 sono stati eseguiti lavori di ristrutturazione nelle sale anche al fine di migliorare il sistema di evacuazione e di ricambio dell'aria. In tale struttura non si effettuano interruzioni volontarie di gravidanza in quanto clinica privata seppur convenzionata con il S.S.N.

Agenti biologici: le manovre invasive che si effettuano nelle sale operatorie espongono ad un rischio più elevato di contaminazione con sangue e liquidi biologici rispetto ad altre attività, sia per l'entità del contatto, sia per la manipolazione di strumenti taglienti e contaminati con liquidi biologici (bisturi, aghi, cannule, pinze, ecc.). Esiste, inoltre, l'eventualità di dover adottare procedure di emergenza e di andare incontro a schizzi e spargimenti di materiale contaminato.

Vengono regolarmente messi a disposizione ed utilizzati tutti i dispositivi di protezione individuale previsti, gli operatori vengono informati e formati sui rischi specifici e sono sottoposti a sorveglianza sanitaria.

Organizzazione del lavoro: l'attività di sala presenta caratteristiche di maggiore impegno fisico e mentale legate soprattutto ai turni di lavoro ed alle necessità di rispondere adeguatamente alle situazioni di emergenza.

Fattori ergonomici: il lavoro si svolge prevalentemente in piedi e comporta l'assunzione di posture obbligate per gli spazi ristretti dall'operatività attorno alla paziente e per le funzioni specifiche e rigide di alcune figure professionali ( ferriste, chirurghi ed aiuti). Esiste il problema della movimentazione delle pazienti dal letto operatorio alle barelle, non sempre regolabili, ed il loro trasporto al reparto di provenienza.

Il danno atteso

 L'esposizione cronica ad elevate concentrazioni di gas anestetici ha evidenziato una maggiore frequenza di aborto spontaneo. Il rispetto dei valori dei TLV e l'allontanamento della lavoratrice dalla esposizione durante la gravidanza (così come previsto dalle Leggi italiane) dovrebbero essere sufficientemente cautelativi rispetto a tale rischio. Non disponiamo di verifiche sugli effetti osservati negli operatori delle sale oggetto di studio. D'altra parte eventuali verifiche non avrebbero presumibilmente portato a risultati attendibili visto il ridotto numero degli esposti. Altri effetti descritti in letteratura sono quelli relativi a turbe neurocomportamentali (sonnolenza) precoci e transitorie, dovute appunto all'effetto anestetico.

Non disponiamo di puntuali registrazioni relative alle contaminazione con sangue e liquidi biologici specifiche per gli operatori di sala. Inoltre la possibilità di andare incontro a patologie infettive dipende anche da altri fattori (ad esempio lo stato di immunizzazione). Pertanto anche un presunto elevato indice di rischio di contaminazione, visto il tipo di manovre che si effettuano nelle sale operatorie, non è al momento sufficiente a descrivere il danno atteso.

Riferimenti legislativi

 Non esistono attualmente nel quadro legislativo italiano norme che definiscono le condizioni d'uso e i limiti massimi di esposizione per gli anestetici inalatori. Fino a qualche anno addietro il punto di riferimento obbligato era costituito dal rapporto presentato nel 1976 dal N.I.O.S.H., in cui venivano fissati alcuni punti fondamentali tra i quali la definizione dei livelli di tolleranza dell'inquinamento a 25 ppm per il protossido d'azoto, a 2 ppm per gli alogenati se utilizzati da soli e a 0,5 ppm se im piegati insieme al protossido d'azoto. Successivamente il National Board svedese, nel 1981 ha definito un limite di 100 ppm per il protossido d'azoto come valore di TLV-TWA. Nel 1989 l'A.C.G.I.H. ha stabilito i seguenti valori limite: protossido d'azoto 50 ppm, alotano 50 ppm, enfluorano 75 ppm. Nell'89 il Ministero della Sanità, con la circolare n. 5, ha indicato modalità di prelevamento e di analisi dei campioni d'aria, gli obbiettivi di prevenzione per i quali tali misurazioni vengono effettuate, le norme comportamentali per gli operatori, le misure di prevenzione e gli interventi sanitari finalizzati alla prevenzione del danno biologico. La Circolare inoltre definisce anche i valori limite delle concentrazioni delle sostanze inquinanti, che sono: 100 ppm per il protossido d'azoto nelle sale operatorie esistenti, purché si seguano norme di buona tecnica ed adeguati controlli dell'organizzazione del lavoro e di 50 ppm nel caso di ristrutturazioni.

Fase: attività di assistenza alla gravidanza e al travaglio-parto

Rischi: infortunistici, agenti chimici, agenti biologici, organizzazione del lavoro (turni, scarsa programmabilità del lavoro), fattori psicologici, fattori ergonomici (posture affaticanti)

Numero addetti: 438

3.4 ATTIVITA' NELLE SALE TRAVAGLIO - PARTO

La fase di lavorazione

 Assistenza al travaglio, al parto ed al secondamento.

In alcuni casi il travaglio si effettua in stanze separate dalle sale parto, ma più frequentemente (e questa è la progressiva tendenza) travaglio e parto vengono effettuati nella stessa stanza modificando, al momento opportuno, le caratteristiche dell'apposito letto ostetrico.

La donna viene visitata al momento del suo arrivo in sala per valutare le condizioni di benessere materno-fetali. Si effettuano le registrazioni cardiotocografiche.

In alcune realtà, nei casi ad andamento fisiologico e che hanno avuto una precedente preparazione,

le ostetriche assistono la donna sino all'espletamento del parto aiutandola ad individuare la posizione più congrua (anche sotto il profilo psicologico) talora tramite l'ausilio di sgabelli e sedie appositamente costruiti, palloni, cuscini, regolazione dei letti in vario modo. Le donne possono così partorire nelle posizioni da loro scelte (ad esempio accovacciate sugli sgabelli o di fianco sul letto) e le ostetriche le assecondano assumendo a loro volta posture in ginocchio o sdraiate sul pavimento per poi trovarsi in condizione adatta a prendere il neonato al momento del parto.

Quando questo tipo di parto viene proposto, verrebbe praticato da circa un terzo delle partorienti.

In una sala è presente la vasca per effettuare il travaglio e talora anche il parto in acqua, a temperatura costante di 36-38° centigradi. In uno degli ospedali sono state riscontrate sale di prossima apertura, dotate di docce e piccole vasche, destinate unicamente al travaglio.

Durante il parto in acqua l'ostetrica assume posture particolari, a volte inginocchiata su un panchetto posto a fianco della vasca ed immerge mani e braccia in acqua per sorreggere il perineo e la testa del bambino. Può essere effettuato in acqua anche il secondamento. Nel caso in cui, invece, la donna effettui in acqua solo il travaglio, per l'espletamento del parto viene aiutata dall'ostetrica a raggiungere il letto ed aiutata a salirvi.

Rientrano fra le attività di supporto al parto anche la possibilità di effettuare l'amnioressi.

In genere dopo l'espletamento del parto l'ostetrica rimane con la donna per circa due ore in un rapporto continuo di supporto. In questo periodo avviene anche il secondamento.

Casi complicati possono richiedere l'inserimento di catetere in vescica, l'incannulamento venoso, manovre di spremitura uterina oppure il secondamento manuale in narcosi e successiva revisione di cavità uterina, da parte del medico.

In realtà si osservano diverse modalità di ausilio al parto fisiologico, convivendo approcci più di tipo tradizionale ad altri del tutto innovativi. Rientrano fra questi ultimi anche tecniche di supporto psicologico e di interazione percettiva fra madre e ostetrica, e talora madre e padre.

Nella modalità di conduzione del travaglio e del parto si deve tenere conto anche della possibilità di problemi particolari, legati ad insufficiente preparazione o a disturbi psichici della madre e soprattutto in alcuni ospedali di problemi di lingua, per il presentarsi di stranieri che non comprendono la lingua italiana.

Nei casi di parti meno fisiologici o francamente distocici viene effettuata una diversa assistenza, più strettamente di tipo medico-sanitario. Può essere effettuata l'induzione del parto mediante trattamenti in loco o sistemici. Si possono effettuare tecniche di ausilio al parto manuali o più propriamente chirurgiche.

In altri casi viene effettuata l'anestesia peridurale, talora come scelta iniziale, altre volte per necessità della madre o per sopraggiunte emergenze.

I parti cesarei vengono effettuati in apposite sale, organizzate in modo del tutto sovrapponibile a quelle chirurgiche propriamente dette; in taluni casi si utilizzano sale chirurgiche destinate anche ad altre attività (ginecologiche e non).

Esistono poi casi di parti precipitosi o di urgenza che richiedono una conduzione quanto più adeguata possibile alla situazione contingente.

Attigue alle sale parto sono ubicate le isole neonatali. Sono zone attrezzate per l'assistenza neonatale e per la rianimazione primaria. Sono dotate di un lettino per la rianimazione, una sorgente di ossigeno, palloncini per la ventilazione manuale, cateteri d'aspirazione faringea, cannule oro-faringee e laringoscopi. Nel caso di situazioni particolarmente gravi è predisposto un servizio di ambulanza deputato al trasferimento di emergenza.

In locali diversi, variamente ubicati, si svolgono attività di assistenza alla gravidanza, strettamente collegate alle fasi precedentemente descritte, di cui ne rappresentano i presupposti.

Vengono infatti effettuati corsi di preparazione al parto che constano di una parte teorica, estesa anche ai mariti, e di una parte di percezione della relazione corporea, che si svolge in ambienti adeguatamente attrezzati (dotati di cuscini, materassini, palloni…), in palestre e, in un ospedale, in piscina.

L'attività di movimentazione in acqua prevede l'entrata in piscina dell'ostetrica addetta alla preparazione; i movimenti delle madri sono cauti e si avvalgono del sostegno di supporti galleggianti. L'ostetrica insegna, anche partecipando con le gestanti, movimenti e tecniche di rilassamento. La temperatura dell'acqua è di circa 33° centigradi ed esistono delle regole di igiene da rispettare, per accedere alla piscina. L'attività si protrae per 45-50 minuti e viene effettuata dalla 14° alla 40° settimana di gestazione.

Attrezzature, macchine ed impianti

 Si ritrovano apparecchiature elettromedicali analoghe a quelli presenti nelle sale operatorie anche se in numero inferiore, più specifici possono essere gli strumenti di ausilio.

Il fattore di rischio

 Rischi infortunistici peculiari sono legati alle attività di assistenza al travaglio-parto ed anche quelle relative ai corsi di preparazione al parto che si verificano in acqua. Nei corsi che avvengono in piscina vi è il pericolo di scivolamento dovuto anche alla scarsa manutenzione della stessa, che presenta superfici del pavimento sconnesse. Durante l'assistenza al travaglio si possono verificare situazioni di pericolo nell'accompagnare la donna all'interno delle vasche per l'idromassaggio, sia per la possibile scivolosità delle superfici bagnate, sia per l'altezza non trascurabile dei bordi. Le sale di prossima apertura presentano vasche in spazi ristretti con sportelli di accesso che si aprono verso l'interno, rendendo più difficoltosi gli aiuti da parte dell'operatore.

Altra situazione critica può essere rappresentata dalle posture incongrue e precarie assunte dal personale durante l'assistenza al travaglio e/o parto in acqua. Durante l'attività che si svolge nelle piscine si ravvede il rischio del contatto con il cloro, e con altri disinfettanti e detergenti soprattutto clorati e clorurati, utilizzati per la pulizia della stessa vasca.

E' possibile, ma occasionale, l' esposizione a formalina utilizzata per conservare materiale abortivo o di altra natura.

Agenti biologici: come hanno descritto alcuni autori ( Kabukoba j.j., and P.Young-"Midwifery and body fluid contamination" Britisch Medical Journal, vol.305, N.6847, page 226, 1992) si riscontrano particolari possibilità di contaminazione con sangue e liquido amniotico soprattutto in determinate manovre di assistenza al parto, nella rottura artificiale delle membrane (amnioressi), nelle suture delle episiotomie, nell' assistenza al secondamento in quanto il distacco della placenta si accompagna a fuoriuscita abbondante e talora improvvisa di sangue retroplacentare. Le manovre precipue di assistenza al parto comporterebbero una maggiore facilità di rottura dei guanti. Questo fenomeno è stato indagato da parte di alcuni autori, che per ridurre il rischio hanno dato indicazione ad utilizzare doppi guanti (Doyle et al." The effectiveness of double-gloving in obstetrics and gynecology"-British Journal of obstetrics and Gynecology, vol.99, N.1,pages 83-84,1992 e Bennet,B. and P.Duff-"The effect of double gloving on frequency of glove penetrations"-Obstetrics and gynecology, vol.78, N.6, pages 1019-1022, 1991).

Negli ospedali da noi osservati vengono utilizzati camici ed un solo paio di guanti, seppur con frequenti ricambi, a meno che la presenza di allergie non imponga soluzioni diverse. Sono disponibili altri DPI (schermi facciali, occhiali) che però ad una prima osservazione non sembrano essere sempre utilizzati nella pratica di routine, ma riservati a casi di accertata infettività della paziente. Da report del NIOSH, successivo ad indagini effettuate tramite questionari, risulterebbe sottostimata da parte degli operatori delle aree ostetriche l'opportunità dell'utilizzo di camici, maschere, occhiali per la protezione dagli schizzi, (Decker, J., and S. Deitchman-"Health hazard evaluation" report No. HETA-91-342-2271, Douglas County Hospital, Alexandria, Minnesota-"Hazard Evaluation and Technical assistance Branch, NISH, U.S. Department of Health and Human Services, Cincinnati;Ohio, report N.HETA -91-342-2271, 25 pages, 1993).

Ci è stato descritto, inoltre, che talora si è dovuta prestare assistenza in condizioni di precarietà totale in quanto vi sono stati parti precipitosi da parte di donne non conosciute dal punto di vista clinico che arrivano in situazioni di urgenza.

Organizzazione del lavoro e fattori psicologici: oltre ai fattori di stress legati ai turni ed alla non completa programmabilità dell'attività lavorativa analogamente a quanto si verifica nelle sale operatorie, si aggiungono in questo settore l'elevata componente psicologica legata all'interazioni relazionali che si instaurano e si richiedono negli eventi legati alla gravidanza ed al parto fra operatori e utenza (responsabilità legate a garantire un esito adeguato all'evento parto ed al mantenimento di una idonea condizione psico- fisica della madre e del nascituro durante il travaglio ed il parto; impegno nel costruire una buona intesa nella relazione fra l'operatore, la madre e talvolta il padre; stress fisico nelle adattare le posture e le attività a quelle delle gestanti e delle partorienti).

Considerata la necessità di un'alta motivazione e conseguentemente l'alto impegno per seguire gli eventi correlati a gravidanza, travaglio e parto secondo le modalità più innovative, si discute molto sull'adeguatezza delle strutture, sulla composizione dell'organico e sul numero delle ostetriche, come anche sulle ragioni del numero dei parti cesarei rispetto a quelli per via naturale, considerato da alcuni Autori eccessivo (Brown C, Dawson J - "Evaluating labour ward services: thew art of possible - J Adv Nurs 1989 Jul; 14 (7): 559-568; Di Lallo D, Perucci CA, Bertollini R, Mallone S. - "Cesarean section rates by type of maternity unit and level of obstetric care: an area-based study in central Italy" - Prev Med 1996 Mar; 25 (2): 178-185).

Ci sembra che sia auspicabile un'attenta mediazione fra le massime misure da intraprendere per cautelare gli operatori e la realizzazione di metodi consoni alla possibilità di realizzare parti umanizzati.

Posture:

Anche nelle tecniche più tradizionali di assistenza al parto (con donna in posizione supina, sul letto ostetrico) si riscontra la necessità di assumere, da parte dell'ostetrica, anche se per tempi brevi, delle posture scomode, spesso in ginocchio, soprattutto durante l'impegno della testa e delle spalle del bambino.

In passato poteva essere presente anche un notevole impegno fisico per la manovre di spinta sull'addome della partoriente. Tali manovre sono oggi meno pesanti e meno invasive di un tempo e limitate a casi particolari.

Durante l'espulsione vera e propria si hanno le assunzioni delle posture più estreme delle ostetriche (in ginocchio per terra, o completamente sdraiate) per poter accogliere il neonato.

Solitamente gli sgabelli dove le donne partoriscono sono bassi (altezza intorno a 50 cm); in linea teorica è possibile posizionarli su pedane, in modo che l'ostetrica possa stare in posizione più idonea alla presa del neonato; ciò però solitamente non avviene perché, come ci è stato riferito, ridurrebbe le possibilità di relazioni corporee fra ostetrica, madre, padre (quando presente) e neonato.

Alcune ostetriche sono state giudicate non idonee alla sala parto a causa della comparsa di problemi riferiti al rachide. In altri casi vi è stata un'autoselezione del personale dedicato al parto umanizzato per:

§ non compatibilità fisica (obesità) alle manovre

§ non condivisione delle motivazioni

§ scarsa fiducia sulle garanzie di sicurezza in questo tipo di attività da parte di ostetriche, ginecologi o madri.

Fase: attività di laboratorio

Rischi: strutturali, infortuni (ustioni, incendi), sostanze pericolose, agenti chimici, agenti biologici, fattori ergonomici

Addetti: 10
3.5 ATTIVITA' DI LABORATORIO

 La fase di lavorazione

 Oltre ad alcune attività di laboratorio di tipo routinario chimico clinico, che si svolgono anche in apposite stanze ubicate nei reparti, vengono effettuati esami su muco vaginale, su cellule epiteliali della cervice uterina, sul liquido seminale e test di gravidanza nelle urine.

Di particolare interesse è un laboratorio presente nell'OSP 1 (a gestione mista ospedaliera ed universitaria) dove vengono effettuate le operazioni necessarie alle inseminazioni artificiali.

Esiste infatti una sala operatoria destinata al prelievo follicolare e al successivo embriotransfert, con stanza attigua (un vero e proprio laboratorio ove si opera in condizioni di sterilità) per la fertilizzazione in vitro e la conservazione dell'embrione. Il prelievo follicolare (follicoli contenenti ovociti), come anche la inseminazione in utero, in peritoneo o nelle tube vengono fatte dal ginecologo, nella suddetta sala operatoria, con utilizzo di stumenti vari: cateteri, siringhe tutte rigorosamente monouso. Vengono anche effettuate endoscopie trasvaginali e esami endoscopici.

Nel laboratorio attiguo vengono separate le cellule uovo dal follicolo prelevato e messe in terreno di cultura, sotto cappa a flusso laminare verticale, da operatori tecnici (biologi). Segue l'inseminazione della cellula uovo con liquido seminale mediante pipette e siringhe monouso. Dentro le cappe esistono delle lampade ad ultravioletti, con funzione germicida. Le lampade rimangono accese solo quando la cappa è chiusa ed esiste un doppio sistema di spengimento automatico: all'apertura ed alla accensione del flusso di aria nella cappa. Le cappe sono sottoposte a verifica periodica biennale.

Le operazioni vengono effettuate facendo uso di guanti, camice, cappello e mascherina.

In alcuni casi viene effettuata la iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI), operazione che richiede una attenta e protratta osservazione microscopica, anche per 2-4 ore consecutive.

In altri locali vengono poi effettuati altri esami, anche di ricerca, per lo più con materiale usa e getta, ma talvolta con utensili diversi che devono essere forgiati o che necessitano di operazioni di sgrassatura.

Il fattore di rischio

Esplosioni, incendi.

Talora si devono forgiare provette con il becco di Bunsen (per la raccolta del liquido follicolare), la cui fiamma raggiunge temperature di 1300-1500 gradi. Gli operatori che effettuano questa manovra sono due ed hanno riferito di aver contratto piccole ustioni alle mani, nel tempo, che non hanno registrato. Il comburente è contenuto in bombole di gas metano.

Sostanze pericolose

L'attività di sgrassatura della vetreria viene effettuata con sostanze pericolose (corrosive, caustiche). Si sono inoltre riscontrati stoccaggi impropri, in quanto non più in uso, di materiale che dovrà essere rimosso.

Rischio da agenti biologici

I medesimi operatori talora contemporaneamente e limitatamente ad alcune attività di laboratorio (centrifuga, pipettamento di materiale, osservazioni microscopiche…) effettuano anche servizi di segreteria: risposta al telefono, consegna risposte ecc. Ciò può comportare una ridotta concreta possibilità di utilizzo corretto dei guanti. C'è da notare d'altra parte che il materiale biologico che manipolano appartiene a soggetti screenati per epatite B, HCV e HIV. Pertanto gli operatori possiedono maggiori informazioni sul rischio potenziale a cui sono esposti e pertanto seguono un maggiore rigore procedurali nelle situazioni che richiedono maggiore prudenza.

Fattori ergonomici

Si possono presentare rischi posturali e oculo-visivi durante l'osservazione continuativa e duratura al microscopio.
Fase: attività di pulizia e manutenzione

Rischi: sostanze pericolose (corrosive, irritanti, caustiche), agenti biologici, fattori ergonomici

Addetti: 40

3.6 ATTIVITA' DI PULIZIA E MANUTENZIONE

 La fase di lavorazione

 Le attività di pulizia e riordino vengono effettuate da personale in appalto e da alcuni dipendenti, per lo più personale infermieristico ed ausiliario. La ripartizione dei compiti viene organizzata in modo diverso nelle varie unità. Tuttavia solitamente vengono destinati al personale in appalto prevalentemente la pulizia ordinaria degli spazi comuni (corridoi, bagni) o delle stanze di reparto, mentre vengono riservate al personale dipendente la gestione delle sale parto e chirurgiche, di sterilizzazione, delle apparecchiature elettromedicali e dei materiali in uso. Il personale dipendente può anche supplire alle attività del personale in appalto qualora si verifichino situazioni straordinarie, dal momento che il personale in appalto lavora su turni limitati nel tempo.

Si effettuano la pulizia dei pavimenti a secco oppure ad umido, la detersione delle pareti, dei divisori, delle finestre o degli arredi quando necessario, il riordino, la pulizia e sanificazione delle sale e dei servizi igienici, lo spolveramento delle superfici, la pulizia di eventuali terrazze o spazi aperti. Inoltre vengono effettuati la svuotatura dei cestini e la chiusura dei sacchi dei rifiuti e il loro trasporto nei locali di stoccaggio.

La raccolta dei rifiuti speciali segue procedure specifiche. Vengono raccolti in sacchi rossi il materiale di medicazione, i contenitori rigidi chiusi contenenti aghi farfalle e materiale tagliente, le sacche di drenaggio, cateteri, sonde e siringhe, il materiale e i rifiuti alimentari provenienti da pazienti con malattie infettive in atto, il materiale proveniente dai laboratori di analisi, i pannolini pediatrici e ginecologici, gli indumenti a perdere e il materiale a perdere contaminato. Prima di effettuare la chiusura del sacco si aggiunge del disinfettante (solitamente sodio ipoclorito al 7%, talvolta una compressa di formalina). Dopo la chiusura vengono collocati in scatole con apposite etichette, riportante la data del confezionamento. Così confezionati i rifiuti vengono trasportati nei locali adibiti allo stoccaggio. Il locale di stoccaggio deve essere areato mantenendo aperta la finestra e rigorosamente chiusa la porta di accesso.

Lo smaltimento dei farmaci scaduti o deteriorati avviene tramite consegna periodica, registrata, alle farmacie.

Altre attività, svolte dal personale dipendente, sono il riordino dei letti, con trasporto della biancheria sporca nel locale di stoccaggio ed approvvigionamento della pulita, seguendo percorsi separati.

La scelta delle attrezzature utilizzate per le pulizie (carrelli, spazzoloni, scope, stracci…) è stata per lo più effettuata dai servizi di prevenzione tenendo conto dei problemi di tipo ergonomico.

Lo stesso dicasi per i dispositivi di protezione individuale (guanti, camici, scarpe impermeabili, cuffia copricapo). Esistono regolamenti adeguati al tipo di luogo e di pulizie da effettuare.

La manutenzione tecnica delle apparecchiature elettromedicali viene in realtà effettuato all'esterno, dalle ditte produttrici o che hanno ricevuto l'appalto, oppure presso unità operative diverse (uffici tecnici) delle stesse aziende sanitarie. La manutenzione viene fatta periodicamente e su richiesta. Anche le piccole manutenzioni di struttura muraria, gli impianti elettrici o quelli idraulici vengono effettuate da personale proveniente da altre unità operative oppure, più spesso, date in appalto.

Il fattore di rischio.

Rischi infortunistici

Pericoli di infortuni legati a scivolamenti, cadute, distorsioni, lombalgie croniche o acute da sforzo si accompagnano al tipo di attività lavorativa, talvolta accentuati da supercifi bagnate o attività su scale.

Alcune sostanze pericolose vengono utilizzate come tali o in composti insieme ad altri prodotti; ne sono esempio: ipoclorito di sodio, acido fosforico, sodio carbonato, propanolo, butossietanolo, acido cloridrico, ammina terziaria idrossilata, acido etilendiaminotetracetico, ammonio cloruro, etanolo, cianuri, detergenti vari.

Tali prodotti sono etichettati ed hanno attività di tipo irritante, nocivo, corrosivo, caustico. Alcuni sono facilmente infiammabili. Richiedono pertanto particolari procedure e cautele nell'utilizzo, nella manipolazione e nello stoccaggio. Richiedono l'utilizzo di dispositivi di protezione individuale e la conoscenza di alcune misure di pronto soccorso. Il personale è stato informato ed ha seguito corsi di formazione.

Il danno registrato è stato esiguo (3 infortuni, di cui una puntura da ago, una da vespa e una lombalgia da sforzo), ma si deve tenere presente che, a causa delle complesse riorganizzazioni che si sono verificate negli ultimi anni si dispone purtroppo di dati molto parziali, riferite ad un anno di attività o addirittura di alcuni mesi.

Sono possibili anche dermatiti alle mani legate all'utilizzo non corretto delle sostanze, a fenomeni di sensibilizzazione allergica ai guanti o agli effetti favorenti del contatto protratto con l'acqua.

Rischio da agenti biologici

Relativamente al rischio biologico gli operatori devono essere informati tramite l'azienda sanitaria sui rischi specifici che si possono riscontare in alcune aree. Il rischio dovrebbe essere limitato se si utilizzano correttamente i dispositivi di protezione individuale e le corrette procedure. Permane la possibilità di infortuni per ferite occasionali da taglio o da puntura.

Fattori ergonomici

Da un punto di vista ergonomico esistono vari problemi: lavoro esclusivamente in piedi, salire e scendere scale, posture incongrue, movimentazione manuale di carichi e un possibile maggiore impegno delle mani e dei polsi nei movimenti di flesso-estensione e prensione. Ciò può comportare una maggiore predisposizione per rachialgie, fatica fisica e sintomi deficitari nella stenia e nella sensibilità mano-avambraccio. Tali rischi comportano anche il fatto che lavoratrici in gravidanza non possono effettuare questi lavori.

Riferimenti legislativi

 I riferimenti normativi per la manipolazione dei rifiuti ospedalieri sono contenuti nelle seguenti disposizioni legislative: DPR 915/82, DCI 27/7/84, L. 475/88, L. 45/89, DMA 25/5/89, DLgs 22/97.